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Canadian Journal of General Internal Medicine

Official publication of the Canadian Society of Internal Medicine

Sodium Intake and Mortality in the NHANES II Follow-up Study

Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, Alderman M. Am J Med 2006;119:275. e7-14

Reviewed by Norm Campbell, MD, FRCPC; Bert Govig, MD, FRCPC

Norm Campbell, MD, FRCPC: Professor of Medicine, Division of General Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta; Bert Govig, MD, FRCPC: Community General Internist—CSSSEA, Amos, Québec

E-mail address for correspondence: ncampbel@ucalgary.ca

Conflict of interest: None declared

Can J Gen Intern Med 2006;1:XX–XX

Canadians consume twice as much sodium as is recommended for health.1 Meta-analyses demonstrate significant increases in blood pressure with increases in sodium intake,2–4 and up to 17% of hypertension is caused by excess sodium ingestion.5 Other health risks including osteoporosis, asthma, worsening of heart failure, and stomach cancers have been associated with high sodium consumption.6 Almost 80% of the sodium in our diet is added by the food industry, and an extensive lobby led by the salt industry challenges the benefit of reducing sodium in our diet.7,8 Its cause is aided by the lack of randomized controlled trials addressing the morbidity and mortality of patients consuming high- versus low-sodium diets. Observational trials are the next best level of evidence that can shed light on this issue, and this article reviews one attempt to answer the “salt question” using such data.

National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II; 1976–1980) was a government-sponsored representative, cross-sectional survey of the dietary habits and health status of the US population. A recent article published in the American Journal of Medicine (AJM) used this data to compare the outcomes of those with high and low sodium intake—“Sodium Intake and Mortality in the NHANES II Follow-up Study.”9 According to the study analysis, low dietary sodium was associated with increased cardiovascular and all-cause mortality. However, a close examination of the AJM article raises serious concerns about the validity of the analysis and conclusions.

The first concern relates to the study analysis. The major mechanism by which diets high in sodium produce harm is through an increase in blood pressure. This analysis adjusted the data to control for blood pressure differences, thus mitigating much of the harmful effect of a high-sodium diet.

The next major issue is the presence of other variables that confound comparisons between the two groups. In the AJM study, those consuming a low-sodium diet were less educated, older, less physically active, and lighter (with a similar body mass index); had more diabetes; ate less; had higher cholesterol levels; and were more often Black. Some of these factors were crudely categorized, which reduces the accuracy of statistical adjustments. Lastly, many of these factors correlate with poverty, which is an independent risk factor for mortality; and although socioeconomic data were available, they were not used in the analysis or adjustment of the data.

Finally, several results in this study are puzzling:

1. Those with a low intake of dietary sodium were less healthy and educated, which is the contrary of what one expects to find in those who self-select for a low-sodium diet.

2. The findings in this analysis are discordant with analyses of previous NHANES-derived data with respect to the relationships between sodium consumption and blood pressure and cardiovascular events.10,11

3. The major method of achieving a low-sodium diet is eating unprocessed foods that are relatively high in potassium. In the AJM analysis, the low-sodium-diet group inexplicably had a low potassium intake.

Outcomes from observational trials are highly dependant on factors used to create the comparison groups. It is extremely difficult to control for all of the factors that influence people’s behavioural choices, and these types of studies may lead us to erroneous conclusions. A recent example of this is the change in recommendations with respect to hormone replacement therapy, when prospective randomized controlled trials did not confirm the findings of observational studies.12,13 Nutritional choices are arguably more complex than drug therapy choices, and we must be even more circumspect in the interpretation of observational trials in the field of nutrition. Given the methodological issues that this study raises and its unexpected and counterintuitive findings, its results should be duly noted and filed away for epidemiology teaching rounds. Instead, the results of this study have been highly promoted by the salt industry (www.saltinstitute.org). This sends a confusing and potentially harmful message to the public.

How safe is the addition of high quantities of sodium to our food? Based on the sum of the evidence, we believe that high dietary sodium is a serious health risk to our population. This same conclusion has been reached by the World Health Organization,14 the Canadian and American governments,1 and many other national governments and scientific organizations around the world. Recently the American Medical Association has recommended that the government revoke the “safe” status of sodium as food additive.15 These highly conservative groups have no bias for or against sodium but have called for action to reduce dietary sodium.

Health care professionals need to be alert for “weak science” that generates an aura of controversy around health issues. This is a lesson that we have all learned from the saga of the tobacco industry (www.tobaccoscam.org), but other industries may also try to distort science for their benefit. The AJM article has substantial methodological concerns and does not contribute to the scientific literature on sodium and health.

Dr. Campbell was the 2005 winner of the Dr. David Sackett Senior Investigator Award. He is currently professor of medicine, Division of General Medicine, at the University of Calgary.

References

1. Panel on Dietary Reference Intakes for Electrolytes and Water, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academies Press; 2004. Available at: www.nap.edu/catalog/10925.html.

2. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2004;1-64.

3. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42:1093-9.

4. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee D. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens 2003;17:471-80.

5. Geleijnse JM, Grobbee DE, Kok FJ. Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of hypertension in Western populations. J Hum Hypertens 2005;19:S1-4.

6. de Wardener HE, MacGregor GA. Harmful effects of dietary salt in addition to hypertension. J Hum Hypertens 2002;16:213-23.

7. MacGregor GA, Sever PS. Salt—overwhelming evidence but still no action: can a consensus be reached with the food industry? BMJ 1996;312:1287-9.

8. Godlee F. The food industry fights for salt. BMJ 1996;312:1239-40.

9. Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, Alderman MH. Sodium intake and mortality in the NHANES II follow-up study. Am J Med 2006;119:275.e7-14.

10. Hajjar IM, Grim CE, George V, Kotchen TA. Impact of diet on blood pressure and age-related changes in blood pressure in the US population. Arch Intern Med 2001;161:589-93.

11. He J, Ogden LG, Vupputuri S, et al. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease in overweight adults. JAMA 1999;282:2027-34.

12. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.

13. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1988;280:605-13.

14. World Health Organization. The World Health Report 2002. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002.

15. Warner M. The war over salt. New York Times 2006 Sep 13;C1.

Apport sodique et mortalité dans l’étude de suivi NHANES II

Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, Alderman M. Am J Med 2006;119:275. e7-14

Revu par Norm Campbell, MD, FRCPC; Bert Govig, MD, FRCPC

Norm Campbell, MD, FRCPC: Professeur de médecine, Division de la médecine générale, Université de Calgary, Calgary, Alberta; Bert Govig, MD, FRCPC: Interniste général—CSSSEA, Amos, Québec

Adresse pour correspondance : ncampbel@ucalgary.ca

Conflit d’intérêt : Aucun déclaré

Can J Gen Intern Med 2006;1:XX–XX

Les Canadiens et Canadiennes consomment deux fois plus de sodium qu’il n’est recommandé pour leur santé.1 Des méta-analyses démontrent des élévations significatives de la tension artérielle avec l’augmentation de l’apport sodique,2–4 et 17 % des cas d’hypertension sont causés par une ingestion excessive de sodium.5 D’autres risques pour la santé incluent l’ostéoporose, l’asthme, l’aggravation de l’insuffisance cardiaque, et le cancer de l’estomac a été associé à la trop grande consommation de sel.6 Presque 80 % du sodium de notre diète est ajouté par l’industrie alimentaire, et les pressions exercées par l’industrie du sel viennent remettre en question les bienfaits d’une diète réduite en sodium .7,8 L’absence d’études cliniques, contrôlées, à répartition aléatoire abordant la morbidité et la mortalité des patients qui consomment beaucoup de sodium par rapport à ceux qui en consomment moins vient en aide à la cause. Des études par observation représentent ce qu’il y a de mieux pour élucider ce sujet, et cet article examine une tentative de répondre à la question du sel en utilisant de telles données.

Le National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II; 1976–1980) était une enquête ponctuelle parrainée par le gouvernement sur les habitudes alimentaires et l’état de santé de la population américaine. Un article récent publié par

l’American Journal of Medicine (AJM) a utilisé ces données pour comparer les résultats d’une consommation élévée et faible de sodium —« Apport sodique et mortalité dans l’étude de suivi NHANES II ».9 Selon l’analyse, un faible apport en sodium a été associé à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes. Toutefois, un examen minutieux de l’article de l’AJM a soulevé de sérieux problèmes au sujet de la validité de l’analyse et des conclusions.

La première préoccupation concerne l’analyse de l’étude. Les diètes riches en sodium peuvent nuire à la santé parce qu’il y a augmentation de la tension artérielle. Cette analyse a ajusté les données pour contrôler les différences de tension artérielle, et par conséquent, a atténué la grande partie de l’effet nuisible d’une diète à teneur élevée en sodium.

La deuxième préoccupation est la présence d’autres variables confusionnelles de comparaison entre les deux groupes. Dans l’étude de l’AJM, les personnes qui consommaient une diète hyposodique étaient moins éduquées, plus âgées, moins actives physiquement et plus minces (avec un indice de masse corporelle semblable); étaient atteintes de diabète; mangeaient moins; avaient des taux de cholestérol plus élevés; étaient plus souvent de race noire. Certains de ces facteurs ont été catégorisés sommairement, ce qui vient réduire la justesse des ajustements statistiques. Et finalement, plusieurs de ces facteurs correspondent à la pauvreté, ce qui est un facteur de risque indépendant pour la mortalité; et bien que des données socio-économiques soient disponibles, elles n’ont pas été utilisées dans l’analyse ni l’ajustement des données.

Finalement, plusieurs résultats de cette étude nous laissent perplexes :

1. Les personnes qui avaient une diète hyposodique étaient moins en santé et moins éduquées, ce qui est le contraire de ce qu’on peut s’attendre chez les personnes qui choisissent d’elles-mêmes d’adopter une diète à faible teneur en sodium.

2. Les résultats de cette analyse ne correspondent pas à ceux des analyses des données de l’étude NHANES pour ce qui est de la relation entre la consommation de sodium et la tension artérielle et les événements cardiovasculaires.10,11

3. Pour que la diète soit à faible teneur en sodium il suffit de manger des aliments qui ne sont pas transformés et dont la teneur en potassium est élevée. Dans l’analyse de l’AJM, la teneur en potassium du groupe qui consommait une diète hyposodique était inexplicablement faible.

Les résultats des études par observation reposent en grande partie sur des facteurs utilisés pour créer des groupes de comparaison. Il est extrêmement difficile de contrôler tous les facteurs qui influencent les choix comportementaux des gens et ces types d’études peuvent donner des conclusions erronées. Un exemple récent est le changement dans les recommandations en matière de traitement hormonal de substitution, lorsque des études cliniques prospectives, à répartition aléatoire et contrôlées n’ont pas confirmé les résultats des études par observation.12,13 Les choix alimentaires sont, si on peut dire, plus complexes que les choix de traitements médicamenteux et nous devons être encore plus circonspects à l’égard de l’interprétation des études par observation dans le domaine de la nutrition. Étant donné les problèmes méthodologiques que cette étude soulève et ses résultats inattendus et contre-intuitifs, ses résultats devraient être notés en bonne et due forme et classés pour les leçons cliniques en épidémiologie. Au lieu de cela, l’industrie du sel a fait une vaste promotion des résultats de cette étude (www.saltinstitute.org). Ainsi, le message transmis au public est bouleversant et possiblement nuisible.

Est-ce sécuritaire d’ajouter de grandes quantités de sodium à notre nourriture? En se fondant sur toutes les preuves, nous croyons qu’une diète à teneur élevée en sodium représente un risque serieux pour la santé de la population. La même conclusion a été formulée par l’Organisation mondiale de la santé,14 les gouvernements du Canada et des États-Unis,1 et plusieurs autres organismes gouvernementaux à l’échelle nationale et sociétés scientifiques de par le monde. Tout dernièrement, l’American Medical Association a recommandé que le gouvernement abolisse le statut sécuritaire du sodium comme additif alimentaire.15 Ces groupes hautement conservateurs ne sont ni pour ni contre le sodium, mais ont fait appel à l’action pour réduire le sodium alimentaire.

Les professionnels des soins de santé doivent être prévenus au sujet de la «science imprécise» qui génère maintes controverses au sujet de questions de santé. C’est une leçon que nous avons tous retenue de l’industrie du tabac (www.tobaccoscam.org), mais d’autres industries peuvent également déformer la science à leur avantage. L’article de

l’ AJM comporte des problèmes méthodologiques appréciables et n’apporte rien à la documentation scientifique sur le sodium et la santé.

Le Dr Campbell est le récipiendaire de la bourse en 2005 du Dr David Sackett Senior Investigator Award. Il est professeur de médecine à la Division de la médecine générale de l’Université de Calgary.

Références